	2024 지역문화예술 활성화 지원 사업 신청서

신청대상	단 체 (개 인)	단 체 명 (성 명)					대 표 자
		주 소	우:
		☎전 화					FAX
		대 표 자	성 명				☏이동전화
			E-mail
		실 무 자	성 명				☏이동전화
			E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □동의 □비동의	본 단체는 「지역문화예술 활성화 지원 사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> - 지원사업의 심사•선정, 평가 및 문화예술지원사업 관련 홍보			<개인정보 수집항목> 이름, 연락처 등 제출내용				<개인정보 이용방법> - 밀양문화관광재단 지원사업 업무에만 사용

※ 밀양문화관광재단의 문화예술지원사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원 사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2024년   월   일

(재)밀양문화관광재단 대표이사 귀하

【 활 동 실 적 증 빙 】

※ 최근 3년간(2021~2023)의 활동실적 중 주도적으로 진행했던 주요 활동 3개를 작성바랍니다.

※ 기재하는 실적의 경우, 검토 가능한 관련 자료(첨부 파일명 혹은 url링크 기재)를 첨부바랍니다.

※ url링크의 경우 인터넷에서 확인 가능한 링크인지 반드시 확인바랍니다.

1	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심있는 주제에 대한 심도깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등
2	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심있는 주제에 대한 심도깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등
3	작품명		참여역할
	시기		장소
	첨부파일/링크(URL)
창작의도 및 주요내용
예술적 성취내용	[ 작성 도움말 예시 ] (도움말은 삭제 후 작성해주세요) - 아래와 같은 예시를 참고하여 작성해주세요. • 관심있는 주제에 대한 심도깊은 고민, 예술의 다양성 발견, 예술적 역량 강화, 네트워킹을 통한 예술계 이슈 공유 및 확산, 축제 참여와 같은 유통 성과, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 동시대 사회현상을 통한 소재 확장, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소		(우 - )
	설립목적		▪ ▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 대표 ( )명 + 직원•단원 ( )명
구성원 명단	연번	성 명		직책(역할)	주민등록상 주소
기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 기금 지원 실적이 있는 경우에는 비고란에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

【 개 인 소 개 서 】

지원자정보
구 분	내 용
자기소개	1. 본인의 창작활동, 예술활동에 대한 소개
	* 가치관, 작품세계 등 현황에 대해 자유롭게 기재
주요경력 (최근 3년간) 2021 ~2023년 주요 활동, 경력 등 기재	기간	내용
수상 경력 (최근 3년간)	* 작성순서: 연월/ 주최주관/사업명/수상내용 * 최근 3년간(2021년~2023년) 단체의 수상경력만 기재

【 밀양 소재 단체 확인 】

※ 밀양에 등록된 단체임을 증빙할 수 있는 사업자등록증/단체등록증/주민등록증 등본 등 서류 첨부

【 지원받을 행사 개요 】

1. 행 사 명	* 행사명이 정해지지 않은 경우 가칭으로 작성
2. 예정일자
3. 예정시간
4. 장 소
5. 주 최
6. 주 관
7. 입 장 료
8. 관람연령
9. 홍보물 제작 내역	예) 가로등배너, 리플릿, 현수막 등
행사 개요
별첨가능
해당 행사의 프로그램(공연) 또는 작품소개(전시)
별첨가능

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 밀양문화관광재단에서 주최·주관 하는「지역문화예술 활성화 지원사업」에 참가함에 있어 개인정보를 아래와 같이 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 목적

- 사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(누리집, 보도자료, 홍보물 등)를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 밀양시, 밀양문화관광재단에서 업무 처리 시에만 사용

〇 개인정보 제3자 제공

- 개인정보 제공받는 자: 타기관(필요에 따라 동일 지원내역 확인할 수 있음)

- 개인정보 제공항목 : 수집한 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부 제공

〇 개인정보의 보유·이용기간

- 개인정보 제공 동의서 작성 시부터 사용목적이 종료되는 때까지 보유

2024년   월   일

동의자 성 명:                (인/서명)

성 명:                (인/서명)

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성 명:                (인/서명)

성 명:                (인/서명)

성 명:                (인/서명)

※ 상기 서명은 사업에 참여하는 인력의 숫자에 맞춰 추가 및 삭제 가능