□ 작성 전에 꼭 유의사항을 읽어주세요

☞ 지원신청서 제출 시 유의사항 확인 후 본 페이지(1p)는 삭제하여 주세요.

☞ 유의사항

▪ 지원신청서는 한글(HWP), MS-word 파일로 작성

각종 증빙서류 및 서약서를 제외한 지원신청서는 최대 A4 30매 이내로 작성

▪ 제목을 제외한 본문은 맑은고딕 12포인트, 줄간격 160으로 작성

▪ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 삭제 후 제출

▪ 사진 또는 이미지를 첨부할 경우 용량을 줄여서 삽입해주세요.

▪ 지원신청서 상에 ‘해당하는 항목만 작성’ 이라고 표시된 내용은 관련 내용이 없는 경우 기재하지 않으셔도 무방합니다.

▪ 기본 양식(표)를 준수하되, 추가 기술 사항이 있을 경우 양식(표)를 변경하여 작성하십시오.

▪ 국가문화예술지원시스템 지원신청 등록 시 첨부파일 이름은

2022년 시·도 문화예술기획지원사업_[시군명]_[신청주체명]으로 저장해서 첨부해 주십시오.

▪ 사업이 선정된 후 사업내용 변경으로 사업의 규모가 지원신청 및 심의 당시의 규모에 비해 현저히 축소될 경우 지원심의시의 보조금 배정기준에 의거 당초 지원예정액을 축소·조정하여 지급될 수 있으므로 지원신청 작성 시 만전을 기회 주시기 바랍니다.

※ 필수제출자료

- 지원신청서

- (서식1) 신청기관 소개서 / 단체는 3년 실적 증빙자료

- (서식2) 프로그램 기획자 및 기관 담당자 이력사항

- (서식3) 기관(단체) 증빙서류

- (서식4) 기초자치단체 사업이행 확약서

- (서식5) 기초자치단체 사업협의체 협약서

- (서식6) 개인정보활용동의서

- (서식7) 성희롱·성폭력에 관한 서약서

- (서식8) 저작권에 관한 서약서

※ 국가문화예술지원시스템(NCAS) 첨부파일 용량이 100MB 초과할 시 파일이 등록되지 않을 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

※ [증빙자료는 본 서식 해당란을 활용하여야 하며, 별도 첨부 파일로 제출 불필요 합니다.]

2022년 시·도문화예술기획지원사업

공모 지원신청서

자치단체명	:	OOO시(군)
신청기관(단체)명	:	OO문화예술기관(단체)

2022년 시․도 문화예술기획지원사업

신청 지역	☞ 신청 지역(기초지자체)명
사 업 명	☞ 지원사업명
추진방향 (목표)	☞ 지원사업 추진방향 및 목표(1~2줄 내 요약)
신청유형	□ 기초지자체 + 문화예술관련기관 + 지역전문예술단체 □ 기초자자체 + 문화예술관련기관 □ 기초지자체 + 지역전문예술단체 ☞ 해당유형에 ■ 체크
사업유형	□ 지역특화 문화·예술·관광 콘텐츠개발형 □ 지역특화 문화·예술·관광 콘텐츠브랜드화 및 확대형(고도화) □ 문화예술 사회적가치 확산형 □ 지역가치확산형 □ 기타 ☞ 해당유형에 ■ 체크
기초지자체	담당자명	연락처	이메일
신청기관 (단체)	신청기관(단체)명		대표자명
	☞ 국가문화예술지원시스템에 등록한 단체명(성명)동일 기재
	담당자명	연락처	이메일
예 산	항목	도비(A)	시군비(B)
	지원신청액	백만원	백만원
	총 금 액(A+B)	금 백만원(금 백만원)
1. 지원사업과 관련하여, 경남문화예술진흥원 관계자에 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 지원사업에서 받을 수 있는 불이익에 이의를 제기하지 않겠습니다. 2. 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 「경남문화예술진흥원 지원사업 지원금 관리 규정」을 준수할 것을 확인합니다. 3. 신청서와 함께 제출된 자료는 반환되지 않음을 확인합니다. □ 동의 체크(√) 2022년 2월 일 신청기관(단체)명 (직인)

Ⅰ	신청배경 및 추진방향

신청 지역 기본 현황

❍ 지역적 특성

☞ 지리, 인구, 교통, 산업, 사회, 주요현안 등을 작성

❍ 지역 문화정체성 및 특징

☞ 지역 문화 특성, 고유한 가치 및 가능성, 지역적 장점 제시

❍ 지역 문화예술 콘텐츠 관련 현황

☞ 아래 내용 혹은 기타 해당 사항에 대하여 구체적 현황 제시

구분	주요 내용
공간 자산	예) 문화시설 활동 시설 및 공간
콘텐츠 자산	예) 유·무형의 문화예술 관련 콘텐츠
관련지원사업	예) 관련 지원사업 여부, 타 콘텐츠 개발 추진 현황, 예산 등
인력 자산	예) 문화예술행정, 문화예술 단체 등 인력 현황
기타	예) 조례 등 제도 및 기타

❍ 추진방향

☞ 사업목적, 추진사업 필요 이유, 자치단체의 의지 등 작성

구분	주요 내용
사업목표
기획의도
기대효과
기초자치단체 향후 추진목표

Ⅱ	기초자치단체 사업협의체 협력 계획

협력 체계

❍ 협력 체계 구축 및 협력 운영 ☞ 칸 추가 작성 가능

주체	조직 및 직위	성명	주요역할
기초지자체	예) 조선시(군) 문화예술과	예) 신사임당	예) 사업총괄 및 예산 마련
	예) 조선시(군) 문화예술과	예) 홍길동	예) 사업 운영 및 예산 집행
문화예술기관	예) 조선문화재단 지역문화팀	예) 일지매	예) 사업 운영 총괄 및 예산 계획
	예) 조선문화재단 지역문화팀	예) 신윤복	예) 세부프로그램 운영 및 예산 집행
문화예술단체	예) 극단 조선	예) 임꺽정	예) OO연극 연출
기 획 자	예) 극단 조선	예) 이장금	예) 사업프로그램 기획 및 운영

❍ 기초자치단체 – 신청주체(사업운영주체) 협력 방안

-

•

❍ 지역주민 참여 확대 및 지역사회 협력 및 연계방안

-

•

❍ 선정 시 협력 기관 및 단체(신청주체 외)

☞ 해당하는 항목만 작성

구분	협력단체 명	협력단체 수	참여자 수
기관
시설
단체
공동체
기타
합계

❍ 선정공모 신청을 위한 사전활동

☞ 신청을 위한 지역 기관, 단체 또는 주민의견 수렴 과정 및 절차 기재

(일시/장소, 세부내용 요약 회의록, 사진 첨부)

구분	주요내용
일 시
장 소
회의내용
회의사진

Ⅲ	세부추진계획(안)

☞ 추진 의지 및 선정 후 실현 가능성을 고려해 작성

사업개요

사업명
프로그램명
프로그램목적
프로그램 추진방향
주요내용
사업내용

프로그램 목적 및 기획의도

☞ 목표달성을 위한 프로그램 추진 목적, 기획의도 및 방향

❍ 사업목적

-

•

❍ 기획의도

-

•

세부 프로그램 계획

☞ 지역 특색을 담은 문화예술콘텐츠 개발 프로그램 작성, 주민참여유도 및 향유기회 제공 방안 등

☞ 문화예술콘텐츠 주요내용, 교육 및 역량강화 프로그램, 지역 및 단체 간 교류, 해외교류프로그램 등

❍ 주요프로그램

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

-

•

❍ 사업추진 일정

☞ 기간 별 사업추진일정 상세 작성

월	사 업 추 진 일 정
3월	☞ 사업 선정 후 이행약정체결 및 NCAS 시스템 사업등록, 교부신청서 접수 등
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월	☞ 사업결과보고, 성과보고 작성 및 정산완료 등

❍ 사업참여 인력 현황 ☞ 칸을 늘려서 작성 가능

연번	구분	역할	성명	성별	현직 및 소속	주요경력	참가확정여부
1	행정 인력	(예시) 총괄
2		(예시) 행정
3		(예시) 기획
4
5
6
7	예술인	(예시) 연출
8		(예시) 출연
9		(예시) 교육
10
11
12
13
14
15
16
17	지역 주민
18
19
20

홍보마케팅, 참여자 개발 계획

❍ 홍보·마케팅 계획

-

•

❍ 참여자(관광객 등) 개발 계획

-

•

자체 모니터링 및 환류계획

❍ (필수) 관람객 만족도 조사 계획

☞ 예시) 자체 모니터링 및 평가 실시

- 조사 시기, 조사방법, 주요 조사내용, 결과 환류 등

-

•

❍

-

•

기대효과

❍ 최근 3년간 참가자 및 관람객 규모

☞ 최근 3년간 데이터가 없는 사업의 경우 2022년 목표치만 작성

구 분		실 적			목표	기 타
		2019년	2020년	2021년	2022년
관람객 (단위 : 명)
참여 규모	예술가 (단위 : 명)
	예술단체 (단위 : 개)

❍ 지원사업을 통해 기대되는 지역 문화예술 발전 및 주민 문화향유 기여도(예상)

-

•

-

•

-

•

사업성과 및 계량적 목표

❍ 예상되는 사업 성과

-

-

-

-

❍ 향 후 지역 내 개발된 문화예술콘텐츠 활성화 계획(지속성)

☞ 사업 종료 후 성과관리 및 지역 내 문화예술콘텐츠 활성화 계획 작성

-

-

-

❍ 계량적인 결과 예측 ☞ 해당되는 항목 모두 기재

- 발표 작품수 : 총 작품수(    ) = 창작 신작(    ) + 기존 창작품(    ) + 외국작품 (    )

- 공연 : 공연 횟수 (      회)  /  공연 기간 (      일)

- 전시 : 전시 횟수 (      회)  /  전시 기간 (      일)

- 예술교육프로그램 : 프로그램수 (        ) / 시수 (       ) / 교육대상수 (       )

- 세미나․강좌, 연수 등 행사 : 행사수 (       ) / 행사 기간 (       일)

- 발간물 : 종수 (      종) /  부수 (      부)

- 사업 참여 예술인 수 : 한국인(     명) / 외국인(     명)

- 관객(독자)․행사 참여자수 : 한국인(     명) / 외국인(     명)

→ 주 관객(독자) : □ 일반  □ 아동  □ 청소년  □ 장애인  □ 노인  □ 외국인  □ 기타

- 유료 관람객수 :  (     명) / 무료 관람객수 (     명)

Ⅳ	예산 편성 계획

기초재원(시군비·후원·기부금) 확보 방안

☞ 기초자치단체 매칭(시군비) 또는 후원, 기부금 확보 방안 작성

(예시)2022년 1차 추경 시 매칭예산 확보(확약서 제출)

☞ 기초자치단체 예산(시군비) 매칭 필수 / 후원 및 기부금 선택사항

❍

-

❍

-

총예산

(단위: 백만원)

재원구분	금액
총 액
도 비
시군비

수입예산

☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS) 신청금액과 동일하게 작성 / 해당사항만 작성

(단위: 원, %)

재원구분	금액	비율	확정여부
사업수입
공공재원
민간재원
자체부담경비

지출예산

(단위: 원)

세목	세세목	예산항목	산출내역	재원
				도비	시군비
합 계
일반 수용비	프로그램 진행경비	출연사례비
		홍보물 제작비
		재료비
		교육강사 사례비
	기획자 사례비	총사업비 20%이내
	회계검사 수수료
	도내교류 프로그램	융․복합 콜라보 축제 예산 (총사업비의 3%이내)
	해외교류 프로그램	항공료, 항공운송료
여비	국내여비
업무 추진비	기타(식비, 다과 등)	총사업비 3%이내

※ 유 의 사 항 ☞ 읽은 후 삭제

- 프로그램 기획자는 정산 및 사업프로그램 운영 전반에 대해 총괄 추진 인력임(책임자)

기획자 인건비는 지원사업 운영 경력에 따라 책정, 사례비 지급(원천징수 필수, 시군비 우선 책정 및 집행)

기획자 인건비는 총 사업비의 20% 이내 / 최대 8개월 책정가능

문화예술관련기관 담당자가 기획자 역할을 하는 경우 인건비 또는 사례비 집행 불가

기획자, 출연자, 연출 등은 사례비는 사업주관기관(단체)와 표준계약서를 반드시 작성하고 집행

- 업무추진비는 총 사업비의 3%이내 기초자치단체 매칭예산(시·군비) 책정 및 집행

- 선정 이후 보조금 신청 및 운영 지침 별도 안내

[서식-1] 신청기관 소개서

신청기관 소개서

기관 및 단체명
2. 설립목적
○ ○ ○
3. 일반현황
○ 설립연도:		○ 홈페이지:
○ 조직구성
4. 주요 사업
○ ○ ○
5. 주요 활동 실적(최근 5년 이내 사업 실적)
연도	사업명		예산(천원)	지원기관명

☞ 전문예술단체 최근 5년간(2017~2021년) 3회 이상 단체 활동 실적 증명 자료

(문화예술관련기관 미작성), 팸플릿, 보도자료, 포스터, 수상이력 등

20OO년도 활동실적	20OO년도 활동실적
사진	사진
설명	설명
20OO년도 활동실적	20OO년도 활동실적
사진	사진
설명	설명
20OO년도 활동실적	20OO년도 활동실적
사진	사진
설명	설명

[서식-2] 프로그램 기획자 및 기관 담당자 이력사항

프로그램 기획자(기관담당자) 소개서 ※ 이 정보는 (재)경남문화예술진흥원의 예술전문가 DB 구축을 위한 자료로 활용될 예정입니다.
성명	한글				생년월일				성별	○ 남 ○ 여
	한문
					국적		○ 내국인 ○ 외국인	출생지
	영문
연락처	일반전화				이메일
	휴대전화
현 주 소		사무실			팩스
		자택			홈페이지
주요 활동지역		○창원 ○진주 ○통영 ○사천 ○김해 ○밀양 ○거제 ○양산 ○의령 ○함안 ○창녕 ○고성 ○남해 ○하동 ○산청 ○함양 ○거창 ○합천
활동 장르		○연극 ○무용 ○음악 ○전통예술
주요활동 세부장르 (전문분야)		① 연극	□창작극 □번역극 □마임․넌버벌 □뮤지컬 □인형극 □아동극 □평론 □기타(기획, 종합 등)
		② 무용	□한국무용 □현대무용 □발레 □평론 □기타(기획, 종합 등)
		③ 음악	□오페라 □관현악 □실내악 □성악 □ 평론 □기타(기획, 종합 등)
		④ 전통예술	□국악기악(정악/민속악/창작음악) □국악성악(판소리/창극/전통음악창작극/국극/민요/가곡․가사/시조) □풍물/사물놀이 □전통무용 □전통민속 □전통공예 □평론 □기타(기획, 종합 등)
		⑤ 예술행정	□기획 □회계 □운영 □홍보 □기타
활동분야 (복수선택가능)		○창작자 ○기획자 ○교육자 ○스탭(무대기술인 등) ○평론가 ○예술행정·정책·경영 ○언론인 ○문화복지 ○지역문화 ○국제교류
데뷔연도
학력사항 (석사학위 이상 소지자 논문명 기재 요망)		기 간		학교명		학과/전공			비고
주요경력 기획이력작성 *해당자에 한해 작성		기 간		내 용					비고
주요작품 및 활동실적 (최근 5년간 중심)		기 간		내 용					주관·주최
소속단체 및 협회 등		기 간		소속 단체명					직위

[서식-3] 기관(단체) 증빙서류

☞ 전문예술법인단체증, 사업자등록증, 고유번호증 등

☞ 미첨부 시 심의배제

[서식-4] 기초자치단체 사업이행 확약서

OO시(군) 사업 이행 확약서

기초자치단체명:

OOO시(군)는(은) 2022년 시도문화예술기획지원사업 운영에 따른 예산 등

제반사항 협조를 다음과 같이 이행할 것을 확약합니다.

사업개요

❍ 사 업 명:

❍ 사업내용:

❍ 총사업비: 금 백만원(금 백만원)

※ 도비:금   백만원원, 시(군)비:    백만원

❍ 시 군 비: 금   원(금 원) / 총사업비의 OO%

❍ 확약내용:

2022년   2월   일

지방자치단체명                   (직인)

[서식-5] 기초자치단체 사업협의체(컨소시엄) 협약서

☞ 협약서 내용에 지자체 공동책임 명기할 것

[서식-6] 개인정보활용동의서

☞ 지원신청기관(단체) 대표자 1부, 기획자(담당자) 1부 / 총 2부 제출

2022년 예술지원사업 개인(단체)정보 활용 동의서

은(는) 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등

｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 의거하여,

아래와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년   월   일

(인)

※ 개인정보 수집에 관한 안내

(재)경남문화예술진흥원은 상기인을 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: 2022년 문화예술지원 사업 공모 관련

2. 수집하려는 고유식별정보 항목: 성명, 주소, 연락처, E-메일 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 2022년 사업운영 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (재)경남문화예술진흥원의 개인정보 수집에

동의합니다. (□ 예/ □ 아니오)

(재)경남문화예술진흥원은 상기인을 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: 2022년 문화예술지원 사업 공모 관련

2. 수집하려는 고유식별정보 항목: 주민등록번호, 고유번호

3. 고유식별정보 보유 및 이용기간: 2022년 사업운영 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (재)경남문화예술진흥원의 개인정보 수집에

동의합니다. (□ 예/ □ 아니오)

[서식-7] 성희롱·성폭력에 관한 서약서

☞ 지원신청기관(단체) 대표자 1부, 기획자(담당자) 1부 / 총 2부 제출

성희롱‧성폭력 방지 등에 관한 서약서

2022년 시도문화예술기획지원에 참여하는 기관(단체) 및 예술인 등 사업에 참여하는 모든 자

(프리랜서 등 포함)에 대한 성희롱‧성폭력 방지 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한

사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여하는 예술인으로서 성희롱‧성폭력 예방 교육을 받고, 이수확인서를

제출하겠습니다.

2. 사업에 참여하는 예술인으로서 사업수행 중 성희롱‧성폭력 사건이 발생하여 신고를

받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사를 성실히 받겠습니다.

3. 조사기간에는 관련기관의 요청에 따라 근무장소 및 주소이전 및 변경과 피해자의

신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 성희롱‧성폭력 발생 사실이 확인된 경우에는 법률에 의거 본인이 감수하겠습니다.

*「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조, 제13조의2, 제14조 및 제14조의2,

「양성평등기본법」 제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따른 조치 준용

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱‧성폭력

사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후

경남문화예술진흥원 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2022년   2월   일

OOO기관(단체) / 대표자OOO  (직인)

경남문화예술진흥원장 귀중

[서식-8] 저작권에 관한 서약서

저작권에 관한 서약서

「2022년 시도문화예술기획지원」사업에 신청하는 본 기관(단체)은, 사업의 시행 및 영상 제작과 관련하여 발생하는 모든 저작권(시나리오, 음악, 안무, 책, 그림, 영상 등) 문제와 관련하여 저작물 이용에 대한 권리자(저작자 및 저작권 이용 허락자)와의 권리 관계를 사전에 명확하게 하겠으며, 차후 저작권 침해로 인한 문제가 발생할 경우 모든 책임을 본 기관(단체)이 질 것을 서약합니다.

2022년    2월     일

OOO기관(단체) / 대표자OOO  (직인)

(재)경남문화예술진흥원 귀하