『2020 인생나눔교실 운영사업』

영남권 멘티기관 신청서

기본정보                                         ※해당란에 표시(□)하여 주십시오.

구 분	□중·고등학교	□대학교	□도서관	□주민센터	□마을회관
	□문화시설	□지역아동센터	□군부대	□기타( )
사 업 참여여부	□2016년	□2017년	□2018년	□2019년	□신규
기 관 명
주 소	( )
대표번호			이 메 일
담당자명			직 위
연 락 처			휴대전화

시설 관련 정보

공간사진	사진1			사진2
공간평수	00평		수용가능인원		00명
전담인력여부	□있음	□없음	▶기관 내 상시협의 가능한 전담인력 필수 ▶20명 이상이 멘토링 활동 가능한 공간 필수
별도교육장 보유 여부		□있음 (수용가능인원 00명)			□없음
빔 프로젝터 사용		□가능			□불가능
책상/의자 보유 여부		□있음 (보유 개수 00개)			□없음

3-1. 멘토링 관련 기본 정보                          ※해당란에 표시(□)하여 주십시오.

멘토링 희망분야 (복수선택가능)	□철학·심리	□역사	□사회	□경제·경영	□정치
	□문화	□문학·독서	□교육·학업	□진로·자기계발	□가족·대인관계
	□기타( )
희망기간	( )월 ~ ( )월		총 참여인원	0명
멘티 평균연령	00세		연령별 참여인원	(21)세 (6)명, ( )세 ( )명, ( )세 ( )명, ( )세 ( )명

3-2. 멘티그룹 상세 정보

신청그룹 수	□1개		□2개			□3개
▶희망회차 : 8~15회차 사이에서 선택(※2개 그룹 이상 신청 시, 멘토링 횟수 조정 있을 수 있음) ▶멘토링 요일 및 시간 : 주 1회/회당 80~120분 내외 ▶한 기관 당 1개의 멘토링 그룹 신청을 기본으로 하며, 필요시 3그룹까지 신청 가능
그룹 1	인원수	평균연령		희망회차	희망요일		멘토링 시간
	0명	00세		0회	0요일		00분
그룹 2	인원수	평균연령		희망회차	희망요일		멘토링 시간
그룹 3	인원수	평균연령		희망회차	희망요일		멘토링 시간

3-3. 멘티그룹 소개 및 기타요구사항

※공통관심사나 특성 및 기타 필수적으로 참고할 사항을 자유롭게 기재해주십시오.

(2개 이상 그룹 신청 시, 그룹별 특성도 간략히 작성)

4. 사전설문                                         ※해당란에 표시(□)하여 주십시오.

① 귀하는 ‘인생나눔교실’에 대해서 사전에 들어보거나 경험하였던 적이 있습니까?
□ 있다			□ 없다
② ‘인생나눔교실’에 참여하는 것을 주변에서 추천받은 적이 있습니까?
□ 있다 (추천인·기관 : ○○센터)			□ 없다
③ ‘인생나눔교실’은 다음 중 어떤 프로그램이라고 생각하십니까? (택1)
□ 문화예술교육	□ 인문 멘토링	□ 사회봉사 프로그램		□ 잘 모르겠음
④ ‘인생나눔교실’에 대해서 알고 있는 것을 간략히 적어주시기 바랍니다.
⑤ ‘인생나눔교실’에 참여하고 싶은 이유는 무엇입니까? (참가이유 및 참여의지)

5. 사전 안내사항

인생나눔교실은 멘토와 멘티가 수평적인 관계에서 선배세대(멘토)가 다양한 삶의 경험을 바탕으로 새내기세대(멘티)와 삶의 경험 및 지혜를 나누며 세대 간의 소통을 꾀하는 프로그램입니다. 멘티기관은 인생나눔교실에 대한 적절한 이해와 파트너십을 토대로 본사업의 취지에 맞는 멘티를 구성하여 주시기 바랍니다.

또한 본사업의 사업일정 및 적정 멘토 매칭 여부, 이해도 여부 등에 따라 멘티기관으로 선정이 되지 않을 수도 있으며, 사실과 다르게 운영 시 멘티기관 선정이 취소될 수 있습니다.

6. 개인정보 및 수집·이용 동의서

수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다.

1. 수집이용목적 : 인생나눔교실 멘티기관 선정 및 인생나눔교실 운영

2. 수집항목 : 담당자 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대전화

3. 이용 및 보유기간 : 인생나눔교실 운영 종료시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 인생나눔교실 멘티기관으로 선정할 수 없습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?        □예       □아니요

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2020년      월       일

신청기관명 :	직 인